ࡱ> ^`] @YbjbjFF*b,,H!TTTTTTThLLL8Th0""""""""+!-!-!-!-!-!-!$#Rn%DQ!T"""""Q!TT""!"4T"T"+!"+!Vs@TT " fLV  g "00"T%v<% hhTTTT%T T"""""""Q!Q!hhLhhL ZaBcznik Nr 3 do Zarzdzenia Wjta Nr 127/2006 z dnia 29 grudnia 2006r. Potgowo, dnia ............................ WNIOSEK O WSZCZCIE POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA PUBLICZNEGO na usBug / dostaw / roboty budowlane* Referat/ pracownik merytoryczny & & & & & & & & & & ........................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Przedmiot zamwienia ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ /poda wyczerpujco  zgodnie z zasadami okre[lonymi w art. 29;30 i 31 ustawy; w uzasadnionych przypadkach zaBczy szczegBowy opis, tj. m. in.: ilo[/liczb i rodzaj zamawianych dostaw / usBug, dla robt budowlanych: rodzaj i zakres oraz lokalizacj, charakterystyk techniczn, parametry jako[ciowo-techniczne i u|ytkowe, wymagane [wiadectwa,, certyfikaty itp./ Nomenklatura Wsplny SBownik ZamwieD (CPV) Inna nomenklatura (jaka _______________________)GBwny przedmiot_________________________________Dodatkowe przedmioty _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Wymagany/po|dany* termin wykonania - ...................................................................................... 5*. Potwierdzenie posiadania dokumentacji projektowej i kosztorysu inwestorskiego: TAK / NIE* /wypeBnia w przypadku robt budowlanych/ 6*. Dopuszczalno[ skBadania ofert wariantowych: TAK / NIE* /wypeBnia, je|eli cena nie jest jedynym kryterium oceny ofert/ Minimalne warunki jakim musz odpowiada warianty oraz sposb ich przedstawienia: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... / poda szczegBowo; w razie potrzeby doBczy opis/ 7. PozostaBe wymagania zamawiajcego oraz istotne postanowienia umowy, w tym kary umowne /tytuB i wysoko[/, zabezpieczenie nale|ytego wykonania umowy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. / w razie potrzeby doBczy opis/ 8. Szacunkowa warto[ zamwienia wynosi netto ............................... zB. = & & & & & & ..euro brutto & & & & & & & .. zB 9. Podstawa dokonania wyceny szacunkowej ............................................................................................ ................................................................................................................................................................. Szacunku warto[ci dokonaB ............................................................. w dniu ......................................... 10. yrdBo finansowania zamwienia ................................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /np. pozycja w planie na dany rok/ 11. Podmioty, ktre zadeklarowaBy dofinansowanie: ...................................................... w kwocie ............................... zB ...................................................... w kwocie ............................... zB 12. Sugerowany tryb postpowania: .................................02@B B  * p E^2:JLNFJLVZ\^b¾;ͩ;;ͅ|wͷ h]6h]6CJ] h]CJh]5B*CJ,phh]B*phh]5B*ph h]]h]6@CJ h]6CJh,yhn@ h]5CJh]ht hGhGhGh]5OJQJ^JhGhG5OJQJ^Jh4ahG.2 B   En$ & F L^`L$h^ha$ hdh^hgd,y & F hhdh^hdhgd,y$a$$a$$da$dgdG$a$gdGYY8^ $"$If^"a$ "$If^" $If]$H$If]^Ha$hd^h & F hhd^h $d^a$$ & F L^`La$ & F L^`L $If!$If]^!Hx$If]^H[kd$$Ifl4Fhn &f    4 laf42468:~Jp\\\\$ g"dp$If^"a$!dp$If]^!dp$If]gd,yHx$If]^H]kd$$Ifl4Fhn &f    4 laf4 JLNHJZ\dwooffhdh^h$da$ hd^h`hd^h & F hhd^hd[kdz$$Ifl4Fhn &f    4 laf4 bd>"&B N!!!!!!!"$$$%J&&&&6'8'|''z)~)*>V?X?\?HIIILLNNNOOQQrQQQQ˾˶ѩĥ˶ h]CJUh,y hW8CJ h,yh]h]@CJ hnCJ h]6CJ h]CJ h,yCJ h]6CJh,yh]6CJhW8h]6 h]CJh] h]CJ>&;B P!!!P""$$ hdh^hgd,y hdh^h`dh$da$ $h^h`a$$da$hdh^hdh hd^h`d$a$gd,y$&&6'|''(x)z)>V?X?? AZBCD8FGhd\^h d\^` ^` h^h` hd^h`ddd\^d\$da$ h^h`.......................................................................... na podstawie art. ..................................... ustawy Prawo zamwieD publicznych 13. Uzasadnienie sugerowanego trybu postpowania: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ /poda okoliczno[ci natury faktycznej w przypadku trybu innego ni| przetarg nieograniczony/ 14. Sugerowane kryteria oceny ofert: - cena - ...........................% - ....................................................... - ...........................% - ....................................................... - ...........................% - ....................................................... - ...........................% 15*. Proponowany skBad Komisji: ..................................................  przewodniczcy ..................................................  czBonek ..................................................  czBonek ..................................................  czBonek 16. Osoba odpowiedzialna za merytoryczne prowadzenie zadania zwizanego z niniejszym zamwieniem: ............................................................................................................................................................... ............................................... Data i podpis 17. Opinia jednostki ds. zamwieD publicznych: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................... 18. Zatwierdzam pod wzgldem zabezpieczenia [rodkw finansowych: & & & & & & & & & & & & & & & & (Skarbnik Gminy) 19. Akceptacja Kierownika Zamawiajcego: & & & & & & & & & & & .. * zaznaczy odpowiednio PAGE  PAGE 1 GHIIIIJBKKLLxMMpNNNOPQrQ 7hd]7^hddhdhgd,yhd\^h hd\^hgdnd\hdh^h$a$ d\^`rQQQQQvTVVW XXXXXXXXNY 7d]7gdt_pdgdpdgd,y7d]7`gdt_pdgdt_ph^hgdt_p$d\^`a$gdt_pd`$7]7^`a$QQVXXX0YJY~YYYYYYYYYYYYYYYYYY÷hfjht_p0JU*hf0JmHnHu* ht_p0Jjht_p0JU h]CJhGhanh]h,y ht_pCJht_pNYPY~YYYYYYYYYYYYYh]h&`#$7d]7 77d]7^7 7d]7`(&P . A!"o#7$S%$$If!vh55f5#v#vf#v:V l455f5/  / / / 4af4$$If!vh55f5#v#vf#v:V l4,55f5/  / / / 4af4$$If!vh55f5#v#vf#v:V l4,55f5/ / / 4af4J@J StandardowyCJ_HaJmHsHtHN@N NagBwek 1$$d@&a$ 5CJaJN@N NagBwek 2$$d@&a$ 6CJaJV@V NagBwek 3$$@&a$5:CJOJQJ\^JJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy JB@J Tekst podstawowy$a$CJaJnC@n Tekst podstawowy wcity$d\^`a$CJaJlR@l Tekst podstawowy wcity 2d^`CJaJ@"@ Tekst przypisuCJaJ@&1@ OdwoBanie przypisuH*jS@Bj Tekst podstawowy wcity 3$d\^a$CJaJNP@RN Tekst podstawowy 2dCJaJ4 @b4 Stopka  p#0)@q0 Numer stronyFF 4a Tekst dymkaCJOJQJ^JaJb!bBsz{|}!eEn2k <=NOqr  ` 2 g h  K 28` ,^*+MB1456[j*hG'567f; t u !!-!.!/!G!H!Q!R!S!^!_!`!c!(0000p00000000!0! 0! 0!0!0! 0! 0! 0!0! 0!0!0! 0! 0!0! 0! 0! 0!0! 0! 0! 0!0!0!0!0!0!0!0! 0! 0! 0!00000000000000000000000000000000000000000000000 000000p00000000p0000@0@0@0@0@0 @00 0p0p00p00 000000xMy00>My00My00@0@0My000L bQY/J$GrQNYY-.0Y !!H!P!S!]!`!c!!#BrMdeg25kz"/L? X h l #.0Utr"')?_]u$8Lj )RgH!P!S!]!`!c! !QRrEn h l   ,a+S*h6 !H!`!c!H!`!c!%F N:\P-L8[(^`o(-^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. \ ^ `\o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.% N-L8[an@Dt_pfn]W8antq4aG,y pRsz|}2 <=NOqrc!E6@C`nnnn n nnnnnb!``@`````<@` `D@`$`&`>UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma"1zz-b&<<!747!7!3QH?q sboratynskaaa   Oh+'0d    , 8DLT\ sboratynskaNormalaa2Microsoft Word 10.0@Ik@LVzd@f@f՜.+,0 hp|  wi<7!  Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry FfaData 21Table:%WordDocument*bSummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObjj  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q