ࡱ> VcUabjbj=fcc 99A<0}}}}}X jllllll$K ^EV@99}}R98}}jjq}0zH.V0[!&X[!*[!t$ 0v~:[!+ : & & & ..& & & & ., dnia & & & & & ..& & . 2015 r. piecz podmiotu zatrudniajcego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ZAZWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA KANDYDATA NA AAWNIKA Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego, stwierdzam, |e brak jest przeciwwskazaD zdrowotnych do wykonywania funkcji Bawnika przez & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & ...& & .& PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Za[wiadczenie wydaje si zgodnie z art. 162 2 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdw powszechnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 133, z pzn. zm.). & & & & & & & & & .& & & & & & & .. podpis lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisw o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych Za[wiadczenie powinno by opatrzone dat nie wcze[niejsz ni| 30 dni przed dniem zgBoszenia kandydata na Bawnika. Definicja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r.  Prawo o ustroju sdw powszechnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 133, z pzn. zm.)  wycig Art. 162 (& ) 2. Do zgBoszenia kandydata na Bawnika dokonanego na karcie zgBoszenia doBcza si nastpujce dokumenty: (& ) 4) za[wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia, wystawione przez lekarza, o ktrym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pzn. zm.), stwierdzajce brak przeciwwskazaD do wykonywania funkcji Bawnika, (& ) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pzn. zm.) - wycig Art.55. (& ) 2a.ZwiadczeD z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej mo|e udziela lekarz, z ktrym Fundusz zawarB umow o udzielanie [wiadczeD opieki zdrowotnej albo ktry jest zatrudniony lub wykonuje zawd u [wiadczeniodawcy, z ktrym Fundusz zawarB umow o udzielanie [wiadczeD podstawowej opieki zdrowotnej: 1)posiadajcy tytuB specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej lub 2)odbywajcy szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej, lub 3)posiadajcy specjalizacj II stopnia w dziedzinie medycyny oglnej, lub 4)posiadajcy specjalizacj I stopnia w dziedzinie medycyny oglnej, lub 5)posiadajcy specjalizacj I lub II stopnia lub tytuB specjalisty w dziedzinie chorb wewntrznych, lub 6)posiadajcy specjalizacj I lub II stopnia lub tytuB specjalisty w dziedzinie pediatrii -  "$&(.08:<>@BDFHJLTVچtfT"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHb^JaJ"hD>@CJOJQJRHb^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHb^JaJh7CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHb^JaJ"h7@CJOJQJRHb^JaJh7CJOJQJRHb^JaJh7JLNPRTzd`1$7$8$H$gd7_d1$7$8$H$]^_gd7d`1$7$8$H$]^gd7d81$7$8$H$gd7d`1$7$8$H$gd7dI1$7$8$H$]^gd7gd7VXZ\^`bdjlnprtvxz|̺o]M]]h7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ h76@CJOJQJ]aJ$h76CJOJQJRHc]^JaJ(h76@CJOJQJRHc]^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ°ž|°žjZ°ZHž"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJjh7UmHnHuh7CJOJQJ^JaJ̾s^I4(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ$h75CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ " $ & r t v x z | ~ J L dt 1$7$8$H$gd7$td1$7$8$H$]^ta$gdDd81$7$8$H$gd7d1$7$8$H$]^gd7L d1$7$8$H$]^L gd7d81$7$8$H$gd7             " & ( * , . 0 2 4 6 8 > @ B D F H J ðÛxjðð֛W$h75@CJOJQJ\^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ$h75@CJOJQJ\^JaJ$h75CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ"J L N P R T V X Z \ ^ ` b d f j l n p r 뙮֮u֙gYI;h7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ$h75@CJOJQJ\^JaJ h75CJOJQJ\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ$h75CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ(h75@CJOJQJRHc\^JaJ ެxެެh7@ CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ*             " $ & ( , . 0 2 4 6 8 : < ̺ެފxެ̚x޺fZxh7CJOJQJaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@ CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ#< > @ F H L N P R T V X Z \ ^ ` b f j l r z | ~ ʺʺvfh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@!CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"   " F H J L P R T V μμΊΚάzgYKμh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJ$hDh7@CJOJQJ^JaJh7@CJOJQJ^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh)=CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJh)=@CJOJQJ^JaJ"h)=@CJOJQJRHc^JaJL N P ( d1$7$8$H$]^gd7kd1$7$8$H$]^kgd7d1$7$8$H$gd7$td1$7$8$H$]^ta$gd)=d81$7$8$H$gd7 V X Z ^ ` b f j l n p t x z ޺ު޺ުޜުz̊jjZjh7@CJOJQJ^JaJh7@ CJOJQJ^JaJh7@ CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ# > @ B ˹uguUUuC"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJhAqCJOJQJRHc^JaJ$h|hAqCJOJQJRHc^JaJ$hC4hAqCJOJQJRHc^JaJ"hdH@CJOJQJRHc^JaJ(h)=h)=@CJOJQJRHc^JaJh7@ CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ           $ & μvΘfVh7@CJOJQJ^JaJh7@CJOJQJ^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ& ( * , 0 2 4 6 8 < @ B D F H L N P R T V X Z zhVFh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJZ \ ^ ` b d f h l n p r t v z | ~ ɷɷo_ɥoO=ٷ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ(h76@CJOJQJRHc]^JaJ ̘̘qcQ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJ(h76@CJOJQJRHc]^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7@CJOJQJ^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ ʸ|iYC0$hG5CJOJQJRHc\^JaJ*h.'h.'5CJOJQJRHc\^JaJhC4CJOJQJRHc^JaJ$hC4hHCJOJQJRHc^JaJh)=CJOJQJRHc^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ"h7@CJOJQJRHc^JaJ ( sss$`td1$7$8$H$]`^ta$gd.'`td1$7$8$H$]`^tgd.'`tdj1$7$8$H$]`^tgdH$d1$7$8$H$a$gdd81$7$8$H$gd7l>dH1$7$8$H$]l^`>gd7 B 24H.4ís`L`L8`'hAqhAq5CJOJQJRHc^JaJ'h.'h.'5CJOJQJRHc^JaJ$h.'h.'CJOJQJRHc^JaJ$hdHhdHCJOJQJRHc^JaJ$hAqhAqCJOJQJRHc^JaJ'hdHhQCJOJQJRHc\^JaJ*hdHh.'5CJOJQJRHc\^JaJ'hdHh.'CJOJQJRHc\^JaJ*h.'h.'5CJOJQJRHc\^JaJ$hD5CJOJQJRHc\^JaJ>@B24HP&.  ($`td1$7$8$H$]`^ta$gdQ`td1$7$8$H$]`^tgd.'$`td1$7$8$H$]`^ta$gd.'  (.V rNPPPPPPdQfQQRR*R¯œ؈uauau_uN¯!h CJOJQJRHc\^JaJU'hhAq5CJOJQJRHc^JaJ$hAqhAqCJOJQJRHc^JaJ'hAqhAq5CJOJQJRHc^JaJ$hAq5CJOJQJRHc\^JaJ$hQ5CJOJQJRHc\^JaJ*h.'h.'5CJOJQJRHc\^JaJ$h.'h.'CJOJQJRHc^JaJ'h.'h.'CJOJQJRHc\^JaJ(z@jPPPPRRBR0TUVDWXn[,`aa$`td1$7$8$H$]`^ta$gdQ$`td1$7$8$H$]`^ta$gdAqw zakresie swoich kwalifikacji potwierdzonych odpowiednimi dokumentami, z zastrze|eniem art. 14 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych oraz niektrych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172), zwany dalej "lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej". (& ) Ustawa z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych oraz niektrych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172) - wycig Art.14.1.Lekarz: 1)ktry posiada specjalizacj I stopnia w dziedzinie medycyny oglnej lub specjalizacj I lub II stopnia lub tytuB specjalisty w dziedzinie chorb wewntrznych, lub specjalizacj I lub II stopnia lub tytuB specjalisty w dziedzinie pediatrii, 2)inny ni| wymieniony w pkt 1, udzielajcy nieprzerwanie przed dniem wej[cia w |ycie niniejszej ustawy, przez okres nie krtszy ni| 10 lat, [wiadczeD zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej - zachowuje po dniu wej[cia w |ycie niniejszej ustawy prawo do udzielania [wiadczeD zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. 2.Przerwania udzielania [wiadczeD nie stanowi: 1)nieudzielanie [wiadczeD podstawowej opieki zdrowotnej przez okres krtszy ni| 6 miesicy; 2)nieudzielanie [wiadczeD podstawowej opieki zdrowotnej przez okres dBu|szy ni| wskazany w pkt 1 w przypadkach pobierania [wiadczeD, o ktrych mowa w art. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o [wiadczeniach pieni|nych z ubezpieczenia spoBecznego w razie choroby i macierzyDstwa oraz w okresie urlopu wychowawczego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267, z 2006 r. Nr 221, poz. 1615 oraz z 2007 r. Nr 47, poz. 318 i Nr 115, poz. 792). 3.Lekarz, ktry nie posiada wymaganego okresu do[wiadczenia zawodowego okre[lonego w ust. 1 pkt 2, a ktry w dniu wej[cia w |ycie niniejszej ustawy udzielaB [wiadczeD zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie [wiadczeD opieki zdrowotnej albo bdc zatrudnionym lub wykonujc zawd u [wiadczeniodawcy, z ktrym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarB umow o udzielanie [wiadczeD podstawowej opieki zdrowotnej, zachowuje prawo do udzielania [wiadczeD zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej do dnia 31 grudnia 2017 r. 4.Za[wiadczenie potwierdzajce posiadanie prawa do udzielania [wiadczeD zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie ust. 1 lub ust. 3 wydaje, na wniosek lekarza, wBa[ciwa okrgowa rada lekarska. . *RRRdSST,TUVXX>ZZZZF\H\__aaaaaaaa퐄tfXThDhHCJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJh7CJOJQJRHb^JaJh7CJOJQJaJ h.'hHCJOJQJ^JaJ'h.'h.'<CJOJQJRHc^JaJhQCJOJQJRHc^JaJ'h.'h.'>*CJOJQJRHc^JaJ'h.'h.'5CJOJQJRHc^JaJ$h.'h.'CJOJQJRHc^JaJaaaaaaaaaaaacd1$7$8$H$]^ccd1$7$8$H$]^cgd7d81$7$8$H$gd7d81$7$8$H$gd7dgd.'$`d1$7$8$H$]`a$gdQ ;0P:pH|. A!"#<$% Dp^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V HNormalny d CJOJQJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8U8 .' HiperBcze >*B*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  fVJ < V & Z *Ra !#%1L ( (aa"$&28  @ .(    0 C"? bz d  #  S"?h  S W "$k h   S  "$k B S  ?KL%l j@d j@(#hiperlinkText.rpc?hiperlink=type=tresc:h~C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter k2, a ProductID?Cox rvno*x3Sono  &iaq&I$[ mXBh1q&I}Ti7\XP q&ISS&7 6_0&t@XU'1h*q&Iq+iaKh,*2|7 6q&Ikp;1\s=7@G8eD>t@Xyv>R?X>8a?q&ImXBt@XEmXB7@G>V|M_0&kx]O/@DAqa^|.'P- 7 7\/QG@oooo@  NUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.@ CalibriA$BCambria Math"qh5h5MS$ # #!<4 3qHP ?H2!xx  & & & & & & & & & & & & & jorganowskaSGOh+'0  < H T `lt| jorganowska Normal.dotmSG2Microsoft Office Word@@3խT@H@H՜.+,D՜.+,< hp  UMstW#   Tytu(iq}PublishingExpirationDatePublishingStartDate  !"#$%&'()*+,-./012356789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWXhZ[\]^_`abefgRoot Entry F0zHd@1Table4[!WordDocument =fSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore@0F0zHOTJOUUOTPT543==2 @0F0zHItem YLProperties W5S1WMYYZPEXQ==2 @0F0zHItem  PropertiesO This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.   DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qCompObj{